In diesem Artikel betrachten wir neben Liang Chen und Weibo Chan von Gen Re einige der Entwicklungen, die im Rahmen der kritischen Funktion der Schadenbearbeitung stattfinden. Wir bewerten auch die Beiträge, die verschiedene Versicherer, Startups und Drittverwalter (TPAs) zur Bekämpfung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch in der Lebens- und Krankenversicherung leisten.
Bis vor kurzem war die Bearbeitung von Krankenversicherungsansprüchen ein Bereich der asiatischen Versicherungsbranche, in dem es an Innovation mangelte. Dies trotz der Tatsache, dass die Funktion die Rentabilität direkt beeinflusst. Während die Überladung in öffentlichen Krankenhäusern in vielen Ländern der Region nach wie vor ein Problem darstellt, variieren andere Probleme im Zusammenhang mit „Betrug, Verschwendung und Missbrauch“ je nach Markt erheblich. In bestimmten Märkten bedeutet die Dominanz der privaten Gesundheitsversorgung, dass die Verwaltung von Krankenhausnetzwerken durch Technologie an Bedeutung gewinnt. In Schwellenländern wird ein anderer Ansatz erforderlich sein. Vor diesem abwechslungsreichen Hintergrund haben sich mehrere Trends herausgebildet:
VornameDie Einführung fortschrittlicher Analysen und mobiler Zahlungen wird weitreichende Konsequenzen für die Schadenbearbeitung haben, da Daten analysiert und Anomalien in großen Datenmengen identifiziert werden können.
ZweiteViele asiatische Regierungen haben erkannt, dass öffentlich-private Partnerschaften eine Rolle bei ihren Ambitionen für die Versicherungsbranche spielen werden. Insbesondere wird der Zugang der Versicherer zu Daten über die Behandlung und Ansprüche von öffentlichen Krankenhäusern die Sichtbarkeit der Krankenhausprozesse verbessern.
EndlichEs sind eine Vielzahl von Start-ups und technologiebasierten TPAs entstanden, die den Versicherern helfen sollen, ihre Schadenerfahrung zu verbessern, wobei die Wahrscheinlichkeit weiterer Branchenstörungen eher von externen als von internen Kräften ausgeht.
Um diese Veränderungen und die Konsequenzen für diesen Industriesektor zu erfassen, lohnt es sich, jeden dieser Trends der Reihe nach zu betrachten.
Neue Funktionen
TPAs erledigten ursprünglich einen Großteil der mit Krankenversicherungsansprüchen verbundenen Formalitäten. Die Vorstellung, dass Software Funktionen ausführt, die normalerweise mit manuellen Aufgaben verbunden sind, wird jedoch schnell Realität. Fortgeschrittene Analysetools können jetzt Petabytes historischer Schadensdaten analysieren, um Fälle von Betrug, Verschwendung und Missbrauch zu identifizieren, die zuvor durch ein zyklisches Schadensmuster verborgen wurden.
Zum Beispiel hat Taikang Life in China eine Schadenmaschine veröffentlicht, die seine laufenden Bemühungen zur Erkennung von Fällen von Überladung, Übernutzung und Betrug in öffentlichen und privaten Krankenhausnetzwerken weiter vorantreiben wird.
Die Schadenbearbeitungsfunktion von Taikang Life ist für WeChat und native Apps verfügbar, um die Sichtbarkeit in öffentlichen Krankenhäusern zu verbessern und Schadensfälle zu optimieren, indem eine umfassendere Ansicht der medizinischen Reise eines Kunden erfasst wird.
Die Life Insurance Corporation of India, Indiens größter Lebensversicherer, arbeitet mit Regierungen auf Provinzebene und öffentlichen Krankenhäusern zusammen, um medizinische Daten von Kliniken, Krankenhäusern und Apotheken zu sammeln, um die Kostenkontrolle zu unterstützen (Ansprüche validieren) und versicherungsmathematische Funktionen zu erfüllen (Preis für neue Produkte). und Koordinierung des Managements medizinischer Ressourcen (Weiterleitung von Antragstellern an kostengünstigere Krankenhäuser).
Ein weiteres Beispiel ist das mobile Bezahlen, bei dem das Eintreffen von Offline-Zahlungsterminals in öffentlichen Krankenhäusern das Potenzial hat, Ansprüche zu validieren, Co-Pay-Verpflichtungen zu berechnen und sogar Marktsegmente zu identifizieren, die am Point-of-Claim zusätzliche Deckung bieten können .
Mobile Zahlungen haben das Potenzial, Krankenversicherungsansprüche zu revolutionieren, indem sie Co-Pay-Vereinbarungen berechnen, Anomalien bei Schadensfällen identifizieren und sogar Versicherern bei der Entwicklung neuer Produkte helfen.
Letztendlich erfordert die Einführung mobiler Zahlungen in öffentlichen Krankenhäusern eine behördliche Ermutigung, um den Zugriff auf Daten zu ermöglichen, die in öffentlichen Krankenhäusern über Behandlungen und Ansprüche gespeichert sind. Nur dann wird es möglich sein, Technologie in den Schadenprozess innerhalb von Krankenhausnetzwerken einzubringen.
Öffentlich Private Partnerschaft
In den meisten asiatischen Märkten tragen die Regierungen die Hauptverantwortung für das Gesundheitswesen, und private Versicherungen dienen hauptsächlich als Ergänzung zur staatlichen Deckung für Personen mit entbehrlichem Einkommen. Infolgedessen stehen öffentliche Krankenhäuser an der Spitze der Schadenbearbeitung für die Lebens- und Krankenversicherung. In Anbetracht dessen haben die Regionalregierungen versucht, Daten in Kliniken, Apotheken und Versicherungsunternehmen zu standardisieren und den Zugang zu vereinfachen. Obwohl staatliche Lebensversicherer selten für Innovationen bekannt sind, profitieren sie häufig als erste von solchen staatlichen Initiativen.
Als staatseigener Versicherer hat China Life Zugang zu Daten zur öffentlichen Gesundheit erhalten, mit denen Fälle von Überlastung in öffentlichen Krankenhäusern identifiziert werden können.
Letztendlich werden solche Bemühungen es den Lebensversicherern ermöglichen
- Erhalten Sie mehr Zugriff auf Schadensdaten, um Betrug, Verschwendung und Missbrauch in öffentlichen Krankenhäusern zu identifizieren.
- Greifen Sie auf Behandlungsdaten zu, mit denen Preise und Behandlungsprotokolle direkt mit Krankenhäusern vereinbart werden können. Diese Maßnahme allein wird die Schadenquote einiger Krankenversicherungssparten dramatisch verbessern.
- Stellen Sie den Versicherern Daten aus dem öffentlichen Gesundheitswesen zur Verfügung, um die Genauigkeit aufkommender Technologien wie fortschrittlicher Analysen zu verbessern und Aufgaben, die zuvor an TPAs ausgelagert wurden, durch Automatisierung intern zu übernehmen.
Startup- und TPA-Innovationen
Schließlich wäre keine Diskussion der Ansprüche vollständig, ohne die Arbeit anzuerkennen, um zu verhindern, dass Ansprüche überhaupt erst auftreten. In diesem Zusammenhang Practo in Indien, WeDoctor in China und Halodoc in Indonesien, die wir zuvor untersucht haben hierermöglichen nicht nur eine frühzeitige Diagnostik, sondern senken auch die stationären Raten durch Fernberatung und Behandlung chronischer Krankheiten.
Eine Reihe von Startups und TPAs arbeiten ebenfalls an neuen Techniken zur Bearbeitung von Schadensfällen. Diese beinhalten:
Name und Vorname | Überblick | Key Claims Funktionalität |
Taiwan KI-Labors | Taiwanesisches Forschungsstartup, das Taiwans Krankenakten zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme digitalisiert. | Digitalisierte medizinische Aufzeichnungen ermöglichen einen hybriden OCR-basierten Schadenprozess (Optical Character Recognition) in Kombination mit einer Offline-Analyse, um Anomalien bei der Gebührenerhebung in öffentlichen und privaten Krankenhausnetzwerken zu identifizieren. |
Tongdun | Tongdun ist Chinas Antwort auf Palantir und bietet fortschrittliche Analysen für medizinische Daten, medizinische Einrichtungen, Krankenhäuser und Altdatenbanken von Versicherern. | Tongdun hat eine einheitliche Datenbank eingerichtet, mit deren Hilfe Versicherer doppelte Versicherungsnehmer, betrügerische Ansprüche und Fälle von Überbelastung in Krankenhäusern identifizieren können. |
Abhilfe | Malaysisches Startup, das Rezeptmanagement, Online-Triage und Schadenbearbeitung anbietet. | Durch den sicheren Zugang zu medizinischen Unterlagen hofft Remedi, eine Brücke zwischen öffentlichen Krankenhäusern in Malaysia und Versicherern schlagen zu können. |
MedImpact | TPA mit Sitz in den USA, das mit einem White-Label-Backend nach Asien expandiert hat und sich in die Frontends der Kunden von Krankenversicherern einfügt. | Ein White-Label mit integrierten Krankenhausnetzwerken und Terminbuchungsmöglichkeiten, um Verbraucher zu kostengünstigeren Krankenhäusern zu leiten. |
Prixia.ai | Start-up mit Sitz in Indonesien, das versucht, KI in das indonesische Gesundheitswesen zu bringen. | Durch das Anbieten von Datenanalysen (Analyse von Schadensdaten und ärztliche Untersuchung) können Vorschläge zur Gestaltung des Versicherungsplans für das folgende Jahr gemacht werden. |
Obwohl diese Startups eine neue Ära der Schadensüberwachung einläuten, ist es wichtig zu bedenken, dass die AI-basierte Schadenbearbeitung immer noch stark von menschlichen Eingriffen abhängt, um Ausreißerfälle zu beurteilen, die eine unverhältnismäßig große Anzahl problematischer Schadensfälle enthalten. Zum Beispiel lagert Xianghubao von Ant Financial seine Schadenvalidierung an Bihubao aus, eine in Peking ansässige InsurTech, die sich auf die Bereitstellung von TPA-Diensten für Online-Krankenversicherer spezialisiert hat.
Zusammenfassung
Angesichts der gegenwärtigen Kräfte muss die Branche ihren Ansatz zur Bearbeitung von Schadensfällen überdenken.
VornameLehren aus den stärker entwickelten Märkten von Singapur, Japan und China können auf sich entwickelnde Märkte übertragen werden. Beispiele hierfür sind Innovationen im Bereich mobiles Bezahlen und öffentlich-private Partnerschaften, die den Zugriff auf Daten ermöglichen, die zur Identifizierung von Betrug und zum besseren Verständnis von Schadensdaten erforderlich sind.
ZweiteDie Wiederherstellung der Kontrolle über Krankenhausnetzwerke, die derzeit von TPAs verwaltet werden, wird wichtig sein. Obwohl dies in erster Linie privaten Krankenversicherern zugute kommt, wird die Führung der Versicherungsnehmer zu kostengünstigeren Krankenhausnetzwerken, die Berechnung von Zuzahlungsvereinbarungen zwischen öffentlichen und privaten Krankenversicherungen und die Möglichkeit für Versicherer, Preise direkt mit Krankenhäusern auszuhandeln, nicht nur die Kundenbindung erhöhen, sondern auch den Verlust verringern Verhältnisse durch Weiterleiten von Patienten von Krankenhäusern, bei denen wiederholt eine Überladung festgestellt wurde.
EndlichDurch die Entstehung neuer Marktsegmente, die zum Zeitpunkt der Zahlung oder des Anspruchs identifiziert werden können, z. B. erstmalige Mütter oder Mütter mit älteren Eltern, können zusätzliche Deckungen und / oder Dienstleistungen verkauft werden, die ihrer aktuellen Lebensphase entsprechen. Obwohl ein solches Upselling immer noch selten ist, löst die zunehmende Verbreitung mobiler Zahlungen im Gesundheitswesen eine neue Ära der Produktentwicklungsmöglichkeiten aus.